申报人姓名

工作单位

职称

联系电话

荣誉称号

申报工

作

室

基

本

情

况

申报人工作简历及在本专业技术领域已取得的成绩

配备

工作

人员

情况

合计人次

成员1

成员2

成员3

其他人员

主要工作任务

系部意见

签字：（盖章）日期：

校企合作处意见

签字：（盖章）日期：

学院意见

签字：（盖章）日期：